長沙職工醫(yī)保門診共濟(jì)政策正式實(shí)施后，每天都有不少患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診或結(jié)算時，向工作人員提出疑問：我這個可不可以報銷?能報銷多少?是不是門診做檢查、開藥都可以報銷?

記者就近期患者疑問最多的問題進(jìn)行了整理，并采訪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、醫(yī)院工作人員，一一為大家進(jìn)行解答。

哪些人可享受門診統(tǒng)籌醫(yī)保報銷?

答：湖南省本級、長沙市(含望城區(qū)、長沙縣、瀏陽市)、株洲市、湘潭市及區(qū)縣職工醫(yī)保(含靈活就業(yè))參保人員。

報銷時要帶什么證件?

答：醫(yī)保結(jié)算時，出示身份證或社會保障卡即可。

所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院門診都可以報銷嗎?答：是的。但是醫(yī)院級別不同，起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例不同。如長沙桔子洲三真社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，屬于一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基層定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按70%比例報銷。二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)200元，按60%比例報銷;三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)300元，按60%比例報銷。

每次門診費(fèi)用都能全部報銷嗎?

答：不是。根據(jù)醫(yī)保報銷目錄規(guī)定，總費(fèi)用先減項(xiàng)目對應(yīng)自付比例金額再減門檻費(fèi)后，剩余金額再按比例報銷。

以患者在長沙桔子洲三真社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)為例，如總費(fèi)用為300元，其中自付比例為10%(30元)，這30元的費(fèi)用不可報銷。那么，本次門診報銷金額=(300-30-0)×70%=189元。患者自付111元。(“-0”是因?yàn)闊o門檻費(fèi))

總費(fèi)用沒有達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)(門檻費(fèi))是不是就不能報銷呢?

答：是的。一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基層定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)沒有門檻，但二級醫(yī)院起付為200元、三級醫(yī)院300元。報銷金額=(報銷范圍內(nèi)門診費(fèi)用-起付標(biāo)準(zhǔn))×報銷比例。

像此前問題舉例的這名患者，如今年是首次進(jìn)行門診醫(yī)保報銷：在二級醫(yī)院報銷金額=(300-30-200)×60%=42元，患者自付258元。在三級醫(yī)院門診，因減去自付的30元，金額為270元，未達(dá)到300元門檻費(fèi)用，那此次門診報銷金額為0元，患者自付300元。但是可以將本次費(fèi)用中可報銷部分的金額累計到門檻費(fèi)內(nèi)，直到滿300元。

門診統(tǒng)籌報銷額度有封頂嗎?

答：有的。目前規(guī)定在職職工1500元/年，退休人員2000元/年。

是不是只要在醫(yī)院門診做檢查、開藥都可以報銷呢?

答：不是。要在國家、省、市規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄和醫(yī)用耗材目錄范圍內(nèi)的才能報銷。具體哪些檢查或藥品可以報銷、自付比例多少，醫(yī)院信息系統(tǒng)已經(jīng)計算清楚。

看急診，包括住院前在急診產(chǎn)生的所有費(fèi)用有報銷嗎?

答：急診和門診的費(fèi)用統(tǒng)一報銷標(biāo)準(zhǔn)。住院前72小時內(nèi)在急診產(chǎn)生的搶救費(fèi)直接納入本次住院費(fèi)用中報銷。其他不符合搶救標(biāo)準(zhǔn)的急診費(fèi)用按門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)報銷。

核酸檢測、體檢可以報銷嗎?

答：不能。醫(yī)保不予報銷的情況有：應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的;應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)擔(dān)的;應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;在境外就醫(yī)的;體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢、美容整形等;國家規(guī)定的醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜钠渌M(fèi)用;起付線以下、封頂線以上、醫(yī)保目錄外的費(fèi)用等。

報銷結(jié)算流程怎么走?

答：掛號—各科診室就診(主動告知醫(yī)生醫(yī)保的類型)—收費(fèi)窗口劃價(告知收費(fèi)人員此次門診需要納入職工醫(yī)保報銷)—醫(yī)保窗口結(jié)算—收費(fèi)窗口交費(fèi)。

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