來(lái)源：中國(guó)銀行保險(xiǎn)報(bào) 作者：房文彬

12月14日，“第二屆復(fù)旦大學(xué)普惠保險(xiǎn)與創(chuàng)新論壇”召開，本次論壇由復(fù)旦大學(xué)泛海國(guó)際金融學(xué)院保險(xiǎn)創(chuàng)新與投資研究中心、上海市保險(xiǎn)學(xué)會(huì)與長(zhǎng)三角保險(xiǎn)專家智庫(kù)聯(lián)合主辦。論壇積極響應(yīng)國(guó)家深化醫(yī)療保障制度改革精神，為構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系建言獻(xiàn)策。

論壇重磅發(fā)布《2022年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)(惠民保)知識(shí)圖譜》(以下簡(jiǎn)稱《圖譜》)，全面回顧并深度總結(jié)了中國(guó)城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目經(jīng)驗(yàn)與成果。

(資料圖)

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產(chǎn)品費(fèi)率小幅上調(diào)

《圖譜》顯示，2021年5月31日至2022年12月1日，新增惠民保產(chǎn)品共123款，覆蓋地區(qū)由26個(gè)省級(jí)行政區(qū)擴(kuò)展到除西藏、新疆、香港、澳門、臺(tái)灣之外的29個(gè)省級(jí)行政區(qū)。內(nèi)蒙古、青海和陜西三個(gè)地區(qū)實(shí)現(xiàn)了惠民保零的突破，為當(dāng)?shù)鼐用裉峁┝嘶菝癖Ｑa(bǔ)充保障。

保險(xiǎn)公司參與方面，呈現(xiàn)出多家共保比例提升的特點(diǎn)，由2021年的51%提升為當(dāng)前的62%。保險(xiǎn)公司類別方面，財(cái)險(xiǎn)公司仍保持絕對(duì)領(lǐng)先優(yōu)勢(shì)，壽險(xiǎn)公司、養(yǎng)老險(xiǎn)公司和健康險(xiǎn)公司仍有一定的布局，農(nóng)險(xiǎn)公司布局較少。

產(chǎn)品費(fèi)率方面，《圖譜》對(duì)單一定價(jià)的產(chǎn)品費(fèi)率統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，2022年相較前一年產(chǎn)品費(fèi)率總體有小幅上調(diào)。2021年產(chǎn)品費(fèi)率更多集中在60元左右，2022年統(tǒng)計(jì)則發(fā)現(xiàn)產(chǎn)品費(fèi)率更多集中于60—100元區(qū)間范圍內(nèi)，整體均值提高10元左右。

《圖譜》統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)品總免賠額仍集中于1萬(wàn)—6萬(wàn)元的區(qū)間。但2022年數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，總免賠額分布呈現(xiàn)出一定程度的拖尾現(xiàn)象，部分產(chǎn)品免賠額超過6萬(wàn)元。

《圖譜》對(duì)惠民保產(chǎn)品的責(zé)任統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保內(nèi)住院責(zé)任占比由2021年的92.14%下降到2022年的86.69%；醫(yī)保外住院責(zé)任占比由2021年的27.14%上升到2022年的40.30%；特定高額藥品責(zé)任由2021年的76.43%上升為2022年的78.33%。

醫(yī)保外住院責(zé)任比例的顯著提高也體現(xiàn)出惠民保產(chǎn)品經(jīng)過了2年的嘗試之后，更能夠回應(yīng)居民關(guān)切，在銜接基本醫(yī)保責(zé)任的基礎(chǔ)上更多地發(fā)揮補(bǔ)充保障作用。

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29省份共推263款產(chǎn)品

惠民保市場(chǎng)整體呈現(xiàn)漸進(jìn)擴(kuò)面、持續(xù)下沉、覆蓋地區(qū)和人群不斷擴(kuò)大的趨勢(shì)?！秷D譜》顯示，截至2022年12月1日，全國(guó)共推出263款產(chǎn)品，覆蓋29個(gè)省級(jí)行政區(qū)。

但惠民保市場(chǎng)同樣存在地區(qū)發(fā)展不平衡的特點(diǎn)，主要表現(xiàn)為從東部沿海發(fā)達(dá)城市興起，向中西部、二三線城市發(fā)展，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)及直轄市的參與程度更高。

當(dāng)前，惠民保運(yùn)營(yíng)模式大多為“政府部門+保險(xiǎn)公司+第三方平臺(tái)公司”共同參與的模式。三類主體從數(shù)據(jù)支持、充分監(jiān)管、產(chǎn)品設(shè)計(jì)、增值服務(wù)、銷售支持多方面支撐惠民保的健康發(fā)展?！秷D譜》統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，明確有政府部門參與的產(chǎn)品約為75%；明確公布保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司的產(chǎn)品約為63%；明確公布健康管理公司的產(chǎn)品約為40%；明確公布合作藥企的產(chǎn)品約為54%。保險(xiǎn)公司方面，以財(cái)險(xiǎn)公司參與最多，壽險(xiǎn)、養(yǎng)老險(xiǎn)公司次之。

惠民保產(chǎn)品經(jīng)過了兩年多的持續(xù)發(fā)展和更新迭代，有效助推了基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革發(fā)展，推動(dòng)了多層次醫(yī)療保障體系融合發(fā)展，更多覆蓋了“新市民”群體。

一是惠民保助推基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展改革。上海滬惠保2021版本包含25種國(guó)內(nèi)特定高額藥品，經(jīng)過了一個(gè)周期的先行先試起到了良好效果。2021年12月，國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整，將多澤潤(rùn)、百澤安、則樂、拓益、宜諾凱、達(dá)希納和瑞普佳7種藥品納入目錄?；菝癖Ｆ鸬搅肆己玫南刃邢仍囎饔?。

二是惠民保推動(dòng)多層次醫(yī)療保障體系加速融合。惠民保產(chǎn)品購(gòu)買方式由僅支持個(gè)人購(gòu)買，逐步向開放個(gè)賬劃扣、個(gè)賬購(gòu)買方式轉(zhuǎn)變，并鼓勵(lì)個(gè)人為家庭成員購(gòu)買?！痘菝癖０l(fā)展模式研究》中惠民保政府參與度與參保率的關(guān)系表明，在政府深度參與的情況下，惠民保的參保率有顯著提升，參保率達(dá)到50%—85%。

理賠方面，部分城市開放了電子病歷理賠渠道，統(tǒng)一了基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)賠付信息，有助于推動(dòng)一站式的理賠結(jié)算。

三是惠民保覆蓋“新市民”群體，更多發(fā)揮社會(huì)價(jià)值。

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死亡螺旋如何破局

惠民保市場(chǎng)持續(xù)發(fā)展同樣面臨死亡螺旋如何破局、“一城多?！笔欠窳疾?、多平臺(tái)如何更好聯(lián)動(dòng)的問題。

一是死亡螺旋如何破局。

死亡螺旋是指健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)過程中，健康體不斷退出，費(fèi)率提升、進(jìn)而導(dǎo)致次健康體退出，最終導(dǎo)致保障失敗的惡性循環(huán)。

因此，平衡健康體獲得感與既往癥群體保障水平是惠民保應(yīng)對(duì)死亡螺旋的重要手段。通過建立平衡可以減少健康體退出，同時(shí)維持既往癥群體的保障水平，降低參保率低導(dǎo)致的保險(xiǎn)資金池規(guī)模不足的風(fēng)險(xiǎn)，從而減小產(chǎn)品陷入死亡螺旋的可能性。

健康體方面，多維度提高健康體獲得感是減少健康體退出的關(guān)鍵。以2012年至2021年職工醫(yī)保、居民醫(yī)保次均住院費(fèi)用來(lái)看，其費(fèi)用支出相對(duì)較低，普通疾病經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷后往往未達(dá)惠民保設(shè)置的免賠額，群眾“獲賠”感知較低。增值服務(wù)維度上，當(dāng)前惠民保增值服務(wù)主要包括腫瘤類服務(wù)和藥品配送服務(wù)，對(duì)于健康體感知度較低，因此需要擴(kuò)展增值服務(wù)維度，打造健康體友好和有感的增值服務(wù)生態(tài)。

惠民保產(chǎn)品在更多納入既往癥患者的同時(shí)，也要尋求普惠與可持續(xù)的平衡。當(dāng)前惠民保產(chǎn)品更多地由既往癥不可保、既往癥可保不可賠向可保折扣賠的方式轉(zhuǎn)變。

在風(fēng)險(xiǎn)控制方面，惠民保針對(duì)既往癥患者在承保(不可保)、理賠(可保不可賠、可保折扣賠)兩端加以限制，從而降低賠付超出預(yù)期的風(fēng)險(xiǎn)。

二是“一城多?！笔欠窳疾?？

《圖譜》對(duì)存在“一城多保”現(xiàn)象的城市統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，東莞、北京、寧波等36個(gè)城市存在“一城多?！爆F(xiàn)象。“一城多?！睘楫?dāng)?shù)鼐用裉峁┒喾N選擇，實(shí)現(xiàn)人群類聚，改善資金池結(jié)構(gòu)，但不可避免地分散了投保人群，規(guī)模效應(yīng)難以實(shí)現(xiàn)。

三是多平臺(tái)如何更好聯(lián)動(dòng)？

《圖譜》認(rèn)為，依托第三方平臺(tái)資源優(yōu)勢(shì)，從產(chǎn)品銷售、產(chǎn)品設(shè)計(jì)、理賠服務(wù)多方面優(yōu)化產(chǎn)品服務(wù)，有助于提高產(chǎn)品性價(jià)比。以“蘇惠?！比鞒叹C合運(yùn)營(yíng)服務(wù)與產(chǎn)品迭代優(yōu)化方案為例，可以看到2020版本到2023版本產(chǎn)品責(zé)任不斷優(yōu)化，保障范圍不斷擴(kuò)大。

關(guān)鍵詞： 增值服務(wù) 保險(xiǎn)公司 產(chǎn)品設(shè)計(jì)