河南省醫(yī)療保障局 河南省財政廳 國家稅務(wù)總局河南省稅務(wù)局

關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保障工作的通知

(相關(guān)資料圖)

各省轄市醫(yī)療保障局、財政局、稅務(wù)局,濟(jì)源示范區(qū)醫(yī)療保障局、財政金融局、稅務(wù)局，鄭州航空港經(jīng)濟(jì)綜合實驗區(qū)組織人社局、財政局、稅務(wù)局：

為貫徹落實《國家醫(yī)保局 財政部 國家稅務(wù)總局關(guān)于做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕24號）要求，進(jìn)一步做好全省基本醫(yī)療保障工作，不斷提升基本醫(yī)療保障能力和水平，促進(jìn)基本醫(yī)療保險制度可持續(xù)運行，現(xiàn)就做好全省有關(guān)工作通知如下：

一、合理確定2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)

2023年全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)?！保┗I資標(biāo)準(zhǔn)為每人不低于1020元，其中人均財政補助標(biāo)準(zhǔn)不低于640元，個人繳費標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到每人380元。中央財政對我省54個比照西部開發(fā)政策縣（市）及剩余縣（市、區(qū)）分別按照人均財政補助標(biāo)準(zhǔn)80%、60%的比例給予補助，除中央補助外的地方財政補助部分，由省、市、縣（市、區(qū)）分擔(dān)，其中省財政對各市縣居民醫(yī)保實行分檔補助，具體按《河南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)省與市縣共同財政事權(quán)支出責(zé)任省級分擔(dān)辦法的通知》（豫政辦〔2021〕75號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

二、鞏固提升居民醫(yī)保待遇水平

堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，盡力而為、量力而行，科學(xué)合理確定居民醫(yī)保保障水平。持續(xù)鞏固居民醫(yī)保住院待遇水平，確保政策范圍內(nèi)基金支付比例穩(wěn)定在70%左右。穩(wěn)步提升門診醫(yī)療費用保障水平，健全完善門診費用保障機(jī)制，在穩(wěn)定居民醫(yī)保高血壓糖尿病門診用藥保障和門診慢特病保障水平基礎(chǔ)上，逐步將居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌定點擴(kuò)展至縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌在縣級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)按次設(shè)定，每次50元左右，一天（自然日）內(nèi)在同一門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次就診的負(fù)擔(dān)一次起付標(biāo)準(zhǔn)，基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用，由居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付，在市級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例不低于40%，縣級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例不低于50%，基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例不低于60%。有條件的地區(qū)可同步提高居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度累計支付限額，具體標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)綜合考慮醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ纫蛩乜茖W(xué)確定。

三、優(yōu)化生育醫(yī)療保障待遇

各統(tǒng)籌地區(qū)可將以在職職工身份參加職工基本醫(yī)療保險的無雇工的個體工商戶、非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員同步納入生育保險范圍。靈活就業(yè)人員參保由個人繳費，繳費基數(shù)與其參加職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)一致，具體費率由各統(tǒng)籌區(qū)確定。生育津貼計發(fā)基數(shù)口徑與上年度繳費基數(shù)保持一致。2022年9月7日及以后生育的，取消憑生育登記服務(wù)證享受生育保險待遇的附加條件。用人單位及其職工依法參加生育保險并按時足額繳納生育保險費，即可按規(guī)定享受生育保險待遇，其中，符合《河南省人口與計劃生育條例》規(guī)定的，可享受延長產(chǎn)假的生育津貼，各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依申請補支生育保險相關(guān)待遇。提高生育醫(yī)療費保障水平，探索推進(jìn)職工醫(yī)?；鸢幢壤Ц渡t(yī)療費用，具體可參照當(dāng)?shù)芈毠せ踞t(yī)療保險住院費用支付比例執(zhí)行；居民醫(yī)保生育醫(yī)療費定額支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為自然分娩不低于1000元，剖宮產(chǎn)不低于2000元。進(jìn)一步減輕生育醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

四、持續(xù)推進(jìn)參保擴(kuò)面

實施精準(zhǔn)參保擴(kuò)面，聚焦重點人群、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，加大參保繳費工作力度，確保應(yīng)參盡參。推進(jìn)大中專學(xué)生、兒童和新生兒、流動人口等重點人群參保工作。持續(xù)落實持居住證參保政策，對于持居住證參加當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保的，各級財政要按當(dāng)?shù)鼐用裣嗤瑯?biāo)準(zhǔn)給予補助。創(chuàng)新參保繳費方式，積極推進(jìn)線上繳費“一網(wǎng)通辦”、線下“一廳聯(lián)辦”“一站式”服務(wù)，提供多渠道便民參保繳費服務(wù)措施，有效提升參保繳費服務(wù)便利化水平。各地醫(yī)保部門要與當(dāng)?shù)囟悇?wù)、教育等部門加強(qiáng)協(xié)同，探索建立數(shù)據(jù)共享機(jī)制。壓實各層級、各相關(guān)部門責(zé)任，健全激勵約束機(jī)制，各地年度參保擴(kuò)面工作成果與年度督查考核掛鉤，探索促進(jìn)連續(xù)參保繳費的長效激勵措施。

五、規(guī)范居民醫(yī)保繳費參保和待遇保障機(jī)制

統(tǒng)一規(guī)范全省居民醫(yī)保繳費參保和待遇保障機(jī)制。每年的9月至12月份為集中繳費期。原則上不延長繳費期，確需延期的，由相關(guān)地市級醫(yī)保部門會同稅務(wù)等部門在集中繳費期結(jié)束前提前15天向省級相關(guān)部門報告后，按規(guī)定推進(jìn)實施。在集中繳費期按規(guī)定繳納居民醫(yī)保費的城鄉(xiāng)居民，享受次年1月1日至12月31日的居民醫(yī)保待遇。在延長繳費期內(nèi)繳費的城鄉(xiāng)居民，享受待遇等待期后至12月31日的相應(yīng)醫(yī)保待遇。除新生兒、困難群眾等特殊群體參保以及按規(guī)定辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等情形外，在延長繳費期間繳納當(dāng)年居民醫(yī)保費的城鄉(xiāng)居民，待遇等待期為30天，繳費滿30天后享受居民醫(yī)保待遇，醫(yī)?；鸩蛔匪葜Ц洞龅却谄陂g發(fā)生的醫(yī)療費用。

六、推動醫(yī)保助力鄉(xiāng)村振興

鞏固提升“基本醫(yī)療有保障”成果，繼續(xù)做好過渡期脫貧人口參保動員工作，推動實現(xiàn)特困人員、低保對象、返貧致貧人口、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口等困難群眾和脫貧人口動態(tài)參保、應(yīng)保盡保，確保農(nóng)村低收入人口和脫貧人口參保率穩(wěn)定在99%以上，堅決守住守牢不發(fā)生因病規(guī)模性返貧的底線。落實好醫(yī)療救助基金資助參保政策，完善困難群眾參保核查比對機(jī)制，健全參保臺賬，做好分類資助參保工作，過渡期內(nèi)，對鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定的納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口參加居民醫(yī)保個人繳費部分，可參照當(dāng)?shù)氐捅ο髽?biāo)準(zhǔn)資助參保，確保應(yīng)繳盡繳、應(yīng)參盡參。落實好困難群眾門診和住院醫(yī)療費用救助政策，夯實醫(yī)療救助托底保障功能。健全完善防范化解因病返貧致貧長效機(jī)制，完善參保動態(tài)監(jiān)測、高額費用負(fù)擔(dān)患者預(yù)警、部門間信息共享、風(fēng)險協(xié)同處置等工作機(jī)制，常態(tài)化做好監(jiān)測預(yù)警人員綜合幫扶，確保風(fēng)險早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早幫扶。積極引導(dǎo)慈善組織、商業(yè)補充保險、醫(yī)療互助等社會力量參與困難大病患者救助幫扶，多渠道籌措資金幫助脫貧人口和困難群眾繳費參保，推動形成多元救助格局，整體提升風(fēng)險防范化解能力。

七、完善醫(yī)保支付管理

進(jìn)一步完善和規(guī)范談判藥品“雙通道”管理，推動省域內(nèi)“雙通道”處方流轉(zhuǎn)電子化，提升談判藥品供應(yīng)保障水平。綜合考慮基金承受能力、臨床治療需求等因素，及時將符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥飲片、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目按程序納入醫(yī)保支付范圍，并動態(tài)調(diào)整。按照河南省《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃實施方案》要求，扎實推進(jìn)支付方式改革，實現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、住院病種和醫(yī)?；鹚膫€全覆蓋。探索門診支付方式改革，規(guī)范精神類、康復(fù)類等長期住院病例按床日付費。統(tǒng)籌做好醫(yī)保支持“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付有關(guān)工作，持續(xù)完善醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展政策措施。

八、抓好醫(yī)藥集中采購和價格管理工作

持續(xù)推進(jìn)集采改革提速擴(kuò)面和落地執(zhí)行工作，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實集采政策納入醫(yī)保協(xié)議管理，嚴(yán)格醫(yī)保經(jīng)辦審核。深化集采藥品下基層專項行動，全面推行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）為村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）代購集采藥品。持續(xù)推進(jìn)實施藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)價格項目監(jiān)測。健全運行分析和公示、通報機(jī)制，加大對違反集采政策行為的曝光力度，加強(qiáng)報量、采購、供應(yīng)、配送、使用、回款全鏈條的監(jiān)測監(jiān)管，持續(xù)提升藥品耗材“網(wǎng)采率”。規(guī)范藥品耗材掛網(wǎng)工作，做好醫(yī)藥價格招采信用評價工作。深化藥品醫(yī)療服務(wù)價格改革，做好醫(yī)療服務(wù)價格指數(shù)編制和運用。穩(wěn)定價格預(yù)期，落實動態(tài)調(diào)整機(jī)制，適時開展醫(yī)療服務(wù)價格專項調(diào)整，逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系。優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價格項目申報、審核流程，提高審核效率和質(zhì)量，做好新增和修訂醫(yī)療服務(wù)價格項目經(jīng)辦服務(wù)工作。

九、加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管

扎實開展常態(tài)化監(jiān)管，推進(jìn)飛行檢查、專項整治、日常監(jiān)管、智能監(jiān)管、社會監(jiān)督常態(tài)化。健全完善監(jiān)管制度機(jī)制、部門間協(xié)同監(jiān)管機(jī)制、信用管理制度、重大事項處置機(jī)制，建立異地就醫(yī)跨區(qū)域監(jiān)管工作機(jī)制。壓實工作責(zé)任，強(qiáng)化醫(yī)保行政部門監(jiān)管責(zé)任、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核檢查責(zé)任、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理主體責(zé)任、行業(yè)部門主管責(zé)任和地方政府屬地監(jiān)管責(zé)任，構(gòu)建權(quán)責(zé)明晰、嚴(yán)密有力、安全規(guī)范、法治高效的醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管體系，堅決守住醫(yī)?；鸢踩拙€。

加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾恚瑥?qiáng)化醫(yī)?；痤A(yù)算嚴(yán)肅性和硬約束。做好醫(yī)?；痫L(fēng)險預(yù)警分析，提高基金管理水平，強(qiáng)化基金風(fēng)險防控。堅持資金投入和績效管理并重，全面實施醫(yī)?；痤A(yù)算績效管理，扎實開展醫(yī)?；痤A(yù)算績效目標(biāo)管理、績效運行監(jiān)控、績效評價和結(jié)果運用等工作，做好醫(yī)保轉(zhuǎn)移支付資金績效評價管理工作，提高醫(yī)?；鹳Y源配置效率和使用效益。

十、提升經(jīng)辦管理服務(wù)水平

健全醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系，大力推進(jìn)服務(wù)下沉，不斷提高基層服務(wù)覆蓋面。全面落實醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單和操作規(guī)范，持續(xù)深化標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè)。落實基本醫(yī)保參保管理經(jīng)辦規(guī)程，優(yōu)化參保繳費服務(wù)流程，做好參保繳費動員，調(diào)動群眾參保繳費積極性。進(jìn)一步加強(qiáng)居民醫(yī)保繳費數(shù)據(jù)上傳至國家醫(yī)保信息平臺工作，持續(xù)開展重復(fù)參保數(shù)據(jù)治理，從源頭上避免財政重復(fù)補助、重復(fù)享受待遇等問題。實施醫(yī)保服務(wù)便民舉措，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)“跨省通辦”，落實異地就醫(yī)結(jié)算，強(qiáng)化跨區(qū)域業(yè)務(wù)協(xié)同機(jī)制，穩(wěn)步提高住院費用跨省直接結(jié)算率，推進(jìn)高血壓、糖尿病等5種門診慢特病費用跨省直接結(jié)算縣域可及。強(qiáng)化兩定機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，落實費用監(jiān)測和審核結(jié)算。

十一、深化醫(yī)保信息平臺和數(shù)據(jù)應(yīng)用

依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，持續(xù)深化醫(yī)保電子憑證、移動支付等便民服務(wù)應(yīng)用，堅持需求導(dǎo)向、應(yīng)用牽引，實現(xiàn)醫(yī)保電子憑證在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)掛號、取藥、醫(yī)保結(jié)算、打印結(jié)果報告等業(yè)務(wù)辦理的全流程全場景應(yīng)用，采取針對性、差異化策略，大力提升醫(yī)保電子憑證激活率使用率，加快構(gòu)建醫(yī)保信息化惠民便民服務(wù)新生態(tài)。抓好系統(tǒng)接口規(guī)范改造和醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼貫標(biāo)工作，持續(xù)做好數(shù)據(jù)治理，積極推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)基礎(chǔ)制度體系建設(shè)和“醫(yī)保數(shù)據(jù)專區(qū)”建設(shè)，規(guī)范醫(yī)保數(shù)據(jù)應(yīng)用模式，進(jìn)一步挖掘醫(yī)保數(shù)據(jù)價值，強(qiáng)化數(shù)據(jù)賦能醫(yī)保管理、服務(wù)、改革能力。

十二、做好組織實施

各地各單位要切實提高政治站位，強(qiáng)化組織保障，壓實工作責(zé)任，確保各項政策措施落地見效。各級醫(yī)療保障部門要全面落實醫(yī)療保障待遇清單制度，促進(jìn)制度規(guī)范統(tǒng)一、待遇保障均衡，持續(xù)抓實抓好醫(yī)保參保登記、待遇落實和經(jīng)辦服務(wù)，實施公平保障。財政部門要按規(guī)定足額安排財政補助資金并及時撥付到位。稅務(wù)部門要持續(xù)做好居民醫(yī)保征收服務(wù)工作、方便群眾繳費。各級醫(yī)保、財政、稅務(wù)部門，要加強(qiáng)工作聯(lián)動和信息溝通，針對群眾關(guān)切，多用會用群眾喜聞樂見的宣傳方式，共同做好政策宣傳。

河南省醫(yī)療保障局

河南省財政廳 

國家稅務(wù)總局河南省稅務(wù)局

2023年9月1日

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